La aparición del ultrasonido diagnóstico ha provocado que algunas enfermedades sean detectadas cuando aún no producen síntomas, de tal manera que estos hallazgos  constituyen el motivo de la asistencia del paciente a la consulta médica.

Una de estas situaciones médicas es la entidad identificada por los pacientes como “grasa en el hígado” o “hígado graso,” conocida más, hasta hace algunos años, por la teoría que por la necesidad de su abordaje en la práctica clínica.

Se estima que entre 15 y 39 % de los pacientes sometidos a biopsia hepática padecen esta enfermedad.

Hay diversas interpretaciones acerca de las causas, la evolución, el pronóstico, las orientaciones dietéticas, el uso o no de medicamentos y la efectividad de las drogas; por lo que nos preguntamos: ¿Cuáles serían los mecanismos que producen esta enfermedad de acuerdo con las condiciones clínicas asociadas a ella? ¿Cuáles serían los pasos a seguir para el diagnóstico confirmatorio del hígado graso? ¿El grado de severidad de la enfermedad determinaría su evolución? ¿Se puede, mediante el tratamiento, modificar la historia natural de esta enfermedad?
 

El problema terminológico
El síndrome clínico-patológico que presentamos se conoce por hepatitis del hígado graso, hepatitis de la diabetes, esteatohepatitis no alcohólica o esteatosis hepática.

Los cambios que se observan en el  hígado graso son similares en disímiles condiciones clínicas y llevan al médico a interpretar su existencia y hacen necesario el diagnóstico etiológico (alcoholismo, drogas, pacientes no alcohólicos con factores predisponentes como ser obeso por ejemplo, diabéticos tipo 2, hiperinsulinémicos, dislipidemias tipo IV, malnutrición, o de causa desconocida).

¿Cómo se produce la enfermedad?

Teoría de los 2 golpes. "Primera agresión" es la acumulación grasa en las células del hígado y "segunda agresión" se relaciona con el estrés oxidativo, la peroxidación de los lípidos, la producción de aldehído malónico, de 4-hidroxinonenal, de citoquinas proinflamatorias, la activación de la células estrelladas del hígado y el estímulo de la fibrogénesis.

La acumulación grasa ocurre por varias condiciones que favorecen este mecanismo:

Aumento del arribo de ácidos grasos al hígado, que favorece su captación. La fuente de estos triglicéridos proviene del tejido adiposo y de la alimentación.


La lipoperoxidación ocurre por aumento de la producción de radicales libres que favorecen el estrés oxidativo. Este último proceso es seguido por la activación de la cascada inflamatoria y de células que intervienen en la inflamación.

Variabilidad genética. Dada la variabilidad biológica y las diferencias del desarrollo progresivo de la enfermedad, se ha planteado el mecanismo de la variabilidad genética.

Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Es la hipótesis que plantea un sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado, lo cual provoca una endotoxemia, llegando las toxinas al hígado y estas desencadenan el proceso, lo anterior también favorece el estrés oxidativo.

La insulinorresistencia. Este fenómeno favorece la acumulación de ácidos grasos libres en el hígado. Ellos dentro del hepatocito, por consiguiente se eleva la producción de radicales libres.  La obesidad central que se refleja por un mayor índice cintura/cadera (considerado como predictor de esteatosis hepática).
 
Estos son los mecanismos básicos, comunes a las diferentes condiciones predisponentes para la génesis del hígado graso. La combinación de varios mecanismos patogénicos se pueden evidenciar en los modelos siguientes:

En la diabetes tipo 2, aumentan los ácidos grasos libres captados por el hepatocito que se asocian al mecanismo de la insulinorresistencia.

En la obesidad, se suman, al aumento de los ácidos grasos libres, dependiendo de la insulinorresistencia, la susceptibilidad al daño hepático producido por endotoxinas .  

Diagnóstico. Ruptura de los estereotipos clínicos
La mayoría de los pacientes con hígado graso no complicado están asintomáticos, pero pueden sufrir molestias abdominales vagas, predominantemente en el hipocondrio derecho, y decaimiento. Muchos de ellos están entre los 40 y 60 años de edad aunque también se reporta en personas jóvenes. En raras ocasiones, aparece coloración amarilla de la piel. El examen físico es generalmente normal, con excepción de un discreto incremento del hígado. En todo paciente con sospecha de hígado graso debemos hacer un estudio de la función hepática.

Las alteraciones bioquímicas consisten en una elevación de leve a moderada de las transaminasas, en particular la alaninoaminotransferasa (ALAT). En muchos casos, se plantea que la ALAT puede subir de 2 a 5 veces su valor normal. Por tanto, existe una relación aspartatoaminotransferasa (ASAT)/ALAT menor que 1.31 Cuando el índice ASAT/ALAT es inferior a 2 y mayor que 1, sugiere mayor probabilidad para el desarrollo de una forma progresiva de la enfermedad. En cambio, la existencia de una relación ASAT/ALAT mayor que 2 permite orientar el diagnóstico a una etiología alcohólica. Otras enzimas utilizadas como marcadores son la γ-glutariltransferasa (se eleva 2 veces el valor normal) y la fosfatasa alcalina.

Se deben realizar marcadores virales para la hepatitis B y C para descartar portadores asintomáticos y determinación de triglicéridos ya que la hipertrigliceridemia constituye un factor de riesgo.

El hígado graso puede detectarse también con técnicas imageneológicas, como ecografía, tomografía axial computadorizada y resonancia magnética nuclear; cada una de estas técnicas con diferentes porcentajes de sensibilidad y especificidad. La ecografía constituye en nuestro medio el examen que con más frecuencia descubre un hígado graso asintomático.

El perfil clínico "típico" es el de una mujer de edad mediana, obesa, con diabetes tipo 2 o sin ella, dislipidemia e hipertensión. En ocasiones, se ha asociado también con algunas drogas, como estrógenos sintéticos a altas dosis, metotrexate, amiodarona y tamoxifeno. La obesidad es, sin duda, la condición clínica más frecuente y se describe en 86 % de los casos.
 
La biopsia hepática es el único examen que permite el diagnóstico exacto, pero es impracticable de rutina. No hay otro examen cuyo resultado pueda ser homologable al de la biopsia. En la práctica clínica, el diagnóstico de hígado graso debe sospecharse por la suma de factores y marcadores de riesgo.

Generalmente, el paciente consulta al clínico por el resultado de un ultrasonido que sugiere la infiltración grasa del hígado o por la elevación de las transaminansas, asociada o no a manifestaciones clínicas. Aunque teniendo los elementos clínicos, imagenológicos, las pruebas de función hepática con el índice ASAT/ALAT menor a uno se puede prescindir de la biopsia hepática, iniciar las medidas terapéuticas y reservar la biopsia para los casos de alta sospecha de progresión de la enfermedad, como menores de 45 años, obesos o en mayores de 45 años, diabéticos, obesos, con dislipidemias y el índice ASAT/ALAT menor que 2 y mayor que 1 o cuando se sospecha otro diagnóstico o existan estigmas periféricos de daño hepático crónico y de manifestaciones clínicas secundarias a cirrosis hepática.

Factores de riesgo y redefinición de criterios de mal pronóstico
Las condiciones predisponentes son la obesidad, la diabetes tipo 2, el sexo femenino, la insulinorresistencia, el bypass yeyunoileal, la dislipidemia tipo IV y la desnutrición.

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran 4 que pueden actuar combinados o solos (edad mayor que 45 años, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemias)más el índice ASAT/ALAT mayor que 1. Además de una biopsia hepática al inicio del diagnóstico con lesiones intensas.

Enfoque terapéutico
El tratamiento debe tener 4 objetivos fundamentales: disminuir el flujo de ácidos grasos libres al hígado, proteger al hepatocito de mecanismos oxidativos, evitar tóxicos conocidos que dañen al hígado y tratar los factores condicionantes o asociados.

Para reducir el flujo de ácidos grasos libres al hígado se recomienda reducir de peso corporal de forma gradual (de 0,5 a 1 kg/sem) y la administración de agentes hipolipemiantes, en particular los derivados del ácido fíbrico. En los diabéticos y en la insulinorresistencia, la administración de drogas que mejoren la resistencia a la insulina.

Para proteger al hepatocito del estrés oxidativo se han propuesto la vitamina E y el ácido ursodesoxicólico5.

Para evitar tóxicos conocidos que dañen al hígado se debe recomendar a los pacientes tratados que no consuman alcohol, ni drogas hepatotóxicas y tratar los factores condicionantes o asociados.